Ficha de inscrição - SCMA
Seleccione uma das seguintes opções
Lar de 3ª Idade
Centro de Dia
Apoio Domiciliário
1 - Identificação do interessado
Nome:
Morada:
Data de Nascimento:
Idade e Estado:
Naturalidade:
2 - Identificação da pessoa que faz a solicitação
Nome:
Morada:
E-mail:
Idade:
Naturalidade:
Parentesco:
Razão do pedido:
3 - Situação familiar
Vive isolado?
Sim
Não
Vive com familiares?
Sim
Não
Parentesco:
Morada dos familiares:
Vive com outras pessoas?
Sim
Não
Vive em instituição?
Sim
Não
4 - Profissão ou ocupação
Ainda trabalha?
Sim
Não
Profissão anterior:
Profissão actual:
Pode ocupar-se de qualquer tarefa?
Sim
Não
Como gostaria de ocupar o tempo?
5 - Situação económica
Pensão própria:
Pensão sobrevivência:
Pensão estrangeiro:
Total mensal:
6 - Saúde
Sofre de alguma doença?
Sim
Não
Qual?
Médico de família
Necessita de assistência médica?
Sim
Não
Necessita de assistência de enfermagem?
Sim
Não
Necessita de assistência medicamentosa?
Sim
Não
Desloca-se com facilidade?
Sim
Não
Está acamado?
Sim
Não
7 - Situação habitacional
Casa individual
Sim
Não
Prédio de andares
Sim
Não
Parte de casa
Sim
Não
Barraca
Sim
Não
Casa de banho
Sim
Não
Cozinha
Sim
Não
Água canalizada
Sim
Não
Luz eléctrica
Sim
Não
8 - Carências manifestadas
Alimentação
Sim
Não
Higiene Pessoal
Sim
Não
Tratamento de roupas
Sim
Não
Assistência médica
Sim
Não
Cuidados de enfermagem
Sim
Não
Económica
Sim
Não
Convívio
Sim
Não
Companhia
Sim
Não
Ocupação
Sim
Não
Outras
Sim
Não
Observações: