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Ficha de inscrição - SCMA
 
 
Seleccione uma das seguintes opções
 
  Lar de 3ª Idade
  Centro de Dia
  Apoio Domiciliário
 
 
1 - Identificação do interessado
 
Nome:
 
 
Morada:
 
 
Data de Nascimento:
 
 
Idade e Estado:
 
 
Naturalidade:
 
 
 
2 - Identificação da pessoa que faz a solicitação
 
Nome:
 
 
Morada:
 
 
E-mail:
 
 
Idade:
 
 
Naturalidade:
 
 
Parentesco:
 
 
Razão do pedido:
 
 
 
 
3 - Situação familiar
 
Vive isolado?
 
  Sim
  Não
 
Vive com familiares?
 
  Sim
  Não
 
Parentesco:
 
 
Morada dos familiares:
 
 
Vive com outras pessoas?
 
  Sim
  Não
 
Vive em instituição?
 
  Sim
  Não
 
 
4 - Profissão ou ocupação
 
Ainda trabalha?
 
  Sim
  Não
 
Profissão anterior:
 
 
Profissão actual:
 
 
Pode ocupar-se de qualquer tarefa?
 
  Sim
  Não
 
Como gostaria de ocupar o tempo?
 
 
 
 
 
 
5 - Situação económica
 
Pensão própria:
 
 
Pensão sobrevivência:
 
 
Pensão estrangeiro:
 
 
Total mensal:
 
 
 
6 - Saúde
 
Sofre de alguma doença?
 
  Sim
  Não
 
Qual?
 
 
Médico de família
 
 
Necessita de assistência médica?
 
  Sim
  Não
 
Necessita de assistência de enfermagem?
 
  Sim
  Não
 
Necessita de assistência medicamentosa?
 
  Sim
  Não
 
Desloca-se com facilidade?
 
  Sim
  Não
 
Está acamado?
 
  Sim
  Não
 
 
7 - Situação habitacional
 
Casa individual
 
  Sim
  Não
 
Prédio de andares
 
  Sim
  Não
 
Parte de casa
 
  Sim
  Não
 
Barraca
 
  Sim
  Não
 
Casa de banho
 
  Sim
  Não
 
Cozinha
 
  Sim
  Não
 
Água canalizada
 
  Sim
  Não
 
Luz eléctrica
 
  Sim
  Não
 
 
8 - Carências manifestadas
 
Alimentação
 
  Sim
  Não
 
Higiene Pessoal
 
  Sim
  Não
 
Tratamento de roupas
 
  Sim
  Não
 
Assistência médica
 
  Sim
  Não
 
Cuidados de enfermagem
 
  Sim
  Não
 
Económica
 
  Sim
  Não
 
Convívio
 
  Sim
  Não
 
Companhia
 
  Sim
  Não
 
Ocupação
 
  Sim
  Não
 
Outras
 
  Sim
  Não
 
 
 
 
Observações:
 
 
 
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